儿童胸痛鉴别诊断 5 步法
来源：中检健康
编辑：中检健康
时间：2020-01-02
猝死的新闻越来越多，大家对胸痛越来越重视，好多人都知道胸痛要警惕心脏方面的疾病。
由于儿童也会有胸痛的症状，很多父母就特别担心是心脏方面的问题，特别害怕。其实不然，引起儿童胸痛的病因多数没有这么危险。
对儿科医生来说，了解儿童胸痛的原因和处理方法，对缓解患儿父母的焦虑非常关键。
引起儿童及青少年非创伤性胸痛的原因
常见情况
占儿童胸痛的 94～99% 左右
肌肉骨骼疾病：肌肉拉伤、肋软骨炎、滑动肋综合症、心前区捕捉（Texidor 刺痛）、纤维肌痛、漏斗胸、鸡胸、惊恐障碍、焦虑、抑郁、过度换气综合征、疑病症。
呼吸系统疾病：肺炎和哮喘（可危及生命）、伴有肌肉劳损甚至肋骨骨折的慢性咳嗽、自发性纵隔积气。
胃肠道疾病：胃食管反流病、药物诱导性食管炎、食管异物、食管痉挛和失弛缓症、胃炎、消化道溃疡、肠易激综合征、胆囊炎、胰腺炎。
乳房：男性乳房发育、乳腺炎、纤维囊性病、乳房初发育或妊娠相关的压痛。
特发性（21%-45%）：在经全面评估后未发现明显病因，从而诊断为特发性胸痛。
危及生命的情况
这些原因占儿童胸痛的 1～6% 左右
心脏问题：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、冠状动脉异常（如川崎病、冠状动脉异常）、心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、快速性心律失常、主动脉瘤或夹层。
其他胸部疾病：气道异物、自发性气胸、肺栓塞、肺动脉高压、急性胸部综合征、肿瘤（乳房、胸壁、肺腔或纵隔）、食管破裂 (Boerhaave 综合征)、脊髓受压（肿瘤、椎体塌陷、硬膜外脓肿）。
其他情况
Tietze 综合征、胸膜痛、带状疱疹。
还有学者将儿童胸痛的病因分为器质性疾病及非器质性疾病。器质性疾病包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌相关疾病（漏斗胸）等。非器质性疾病包括：骨骼肌相关疾病（流行性肌痛，包括胸膜痛及胸肌痛）、滑动肋综合征、心理方面原因。
儿童胸痛多有非器质性原因引起，但对主诉胸痛的患儿，还是需要首先除外器质性疾病。
儿童胸痛评估 5 步法
第一步
对患儿进行详细的询问病史及系统的体格检查。
①现病史：胸痛发作时间，胸痛发作频率；每次疼痛持续时间；胸痛部位（需用手指指出）；胸痛是否放射至颈部、上肢、背部或上腹部? 胸痛是否与运动相关? 使疼痛加重因素，例如深呼吸；疼痛缓解方法；胸痛是否与饮食相关；胸痛伴随症状，如多汗、头晕、胸闷、憋气、恶心、心悸等；近期是否有发热相关病史；是否有不正确的用力史；是否有外伤史。
②家族史：心脏病史，例如瓣膜相关疾病，心肌病和心律失常等；不明原因猝死，尤其在运动中；消化道溃疡性疾病；马凡综合征。
③社会史：生活方式；家庭中是否有慢性疼痛患者；家庭中近期是否有胸痛或心脏病发作患者；家庭压力；学校学习相关压力。
第二步
如患儿存在以下情况，需行心电图及超声心动图检查。
①病史方面：心悸，运动相关的晕厥；睡眠中因胸痛惊醒；因胸痛不能站立；胸痛放射至肩部、上肢及颈部；呼吸困难或端坐呼吸；
②既往史：存在系统性疾病，如系统性红斑狼疮；血栓形成倾向；严重贫血；川崎病；
③家族史：猝死或存在＜ 50 岁的二尖瓣反流患者；严重家族性高脂血症；肺动脉高压；
④体格检查方面：发绀；呼吸急促；呼吸费力；心动过缓或异常心动过速；心脏杂音；末梢血管搏动减弱或股动脉搏动减弱。
第三步
如患儿近期存在发热相关病史或心电图提示胸导 ST 段改变或 T 波改变，则完善心肌酶谱检查；如患儿疼痛与饮食相关，且家庭中存在 HP 感染患者，则进一步完善 HP 检查，必要时完善 24 hPH 监测；如患儿近期存在外伤史或不正确的用力史，则进一步完善胸片检查。
第四步
如患儿不存在第二步中描述的情况，或存在第二步中描述的情况，但第三步中完善检查均正常，考虑非器质性疾病可能性大，可建议观察、改变异常生活方式、缓解压力并进行随访。
第五步
如患儿相关检查异常，进一步诊断并给予相关治疗，如患儿存在胸痛、胸闷、长出气及乏力等多种症状，发病前 1～3 周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。相关检查发现心电图异常、心肌酶谱、心肌损伤标志物升高，心脏超声有心脏扩大等改变，应考虑心肌炎，需给予营养心肌治疗。
需注意：
1、需评估生命体征、早期识别急危重症患者，给予积极诊治；
2、大多数胸痛为非器质性胸痛，不需特殊治疗，通过改善生活习惯，避免剧烈运动，注意休息，减轻压力，在后期随访中大多数胸痛可缓解。
参考文献：
[1] 陈丽, 韩玲, 金梅, 丁文虹. 儿童及青少年胸痛的常见原因临床分析 [J]. 心肺血管病杂志,2019,38(06):620-623+628.
[2] 鲁珊, 刘丽娟, 隋静, 王雪梅. 表现为胸闷、憋气、胸痛的儿童精神障碍 2 例报告 [J]. 中国当代儿科杂志,2010,12(09):756-757.
[3] 魏红玲, 鲁珊, 常艳美. 持续胸痛 4 个月及进行性下肢无力 2 个月 [J]. 中国当代儿科杂志,2019,21(8):820-823. DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2019.08.015.
[4]UP TO DATE. 儿童和青少年非创伤性胸痛的原因.
文章来源：丁香园
由于儿童也会有胸痛的症状，很多父母就特别担心是心脏方面的问题，特别害怕。其实不然，引起儿童胸痛的病因多数没有这么危险。
对儿科医生来说，了解儿童胸痛的原因和处理方法，对缓解患儿父母的焦虑非常关键。
引起儿童及青少年非创伤性胸痛的原因
常见情况
占儿童胸痛的 94～99% 左右
肌肉骨骼疾病：肌肉拉伤、肋软骨炎、滑动肋综合症、心前区捕捉（Texidor 刺痛）、纤维肌痛、漏斗胸、鸡胸、惊恐障碍、焦虑、抑郁、过度换气综合征、疑病症。
呼吸系统疾病：肺炎和哮喘（可危及生命）、伴有肌肉劳损甚至肋骨骨折的慢性咳嗽、自发性纵隔积气。
胃肠道疾病：胃食管反流病、药物诱导性食管炎、食管异物、食管痉挛和失弛缓症、胃炎、消化道溃疡、肠易激综合征、胆囊炎、胰腺炎。
乳房：男性乳房发育、乳腺炎、纤维囊性病、乳房初发育或妊娠相关的压痛。
特发性（21%-45%）：在经全面评估后未发现明显病因，从而诊断为特发性胸痛。
危及生命的情况
这些原因占儿童胸痛的 1～6% 左右
心脏问题：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、冠状动脉异常（如川崎病、冠状动脉异常）、心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、快速性心律失常、主动脉瘤或夹层。
其他胸部疾病：气道异物、自发性气胸、肺栓塞、肺动脉高压、急性胸部综合征、肿瘤（乳房、胸壁、肺腔或纵隔）、食管破裂 (Boerhaave 综合征)、脊髓受压（肿瘤、椎体塌陷、硬膜外脓肿）。
其他情况
Tietze 综合征、胸膜痛、带状疱疹。
还有学者将儿童胸痛的病因分为器质性疾病及非器质性疾病。器质性疾病包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌相关疾病（漏斗胸）等。非器质性疾病包括：骨骼肌相关疾病（流行性肌痛，包括胸膜痛及胸肌痛）、滑动肋综合征、心理方面原因。
儿童胸痛多有非器质性原因引起，但对主诉胸痛的患儿，还是需要首先除外器质性疾病。
儿童胸痛评估 5 步法
第一步
对患儿进行详细的询问病史及系统的体格检查。
①现病史：胸痛发作时间，胸痛发作频率；每次疼痛持续时间；胸痛部位（需用手指指出）；胸痛是否放射至颈部、上肢、背部或上腹部? 胸痛是否与运动相关? 使疼痛加重因素，例如深呼吸；疼痛缓解方法；胸痛是否与饮食相关；胸痛伴随症状，如多汗、头晕、胸闷、憋气、恶心、心悸等；近期是否有发热相关病史；是否有不正确的用力史；是否有外伤史。
②家族史：心脏病史，例如瓣膜相关疾病，心肌病和心律失常等；不明原因猝死，尤其在运动中；消化道溃疡性疾病；马凡综合征。
③社会史：生活方式；家庭中是否有慢性疼痛患者；家庭中近期是否有胸痛或心脏病发作患者；家庭压力；学校学习相关压力。
第二步
如患儿存在以下情况，需行心电图及超声心动图检查。
①病史方面：心悸，运动相关的晕厥；睡眠中因胸痛惊醒；因胸痛不能站立；胸痛放射至肩部、上肢及颈部；呼吸困难或端坐呼吸；
②既往史：存在系统性疾病，如系统性红斑狼疮；血栓形成倾向；严重贫血；川崎病；
③家族史：猝死或存在＜ 50 岁的二尖瓣反流患者；严重家族性高脂血症；肺动脉高压；
④体格检查方面：发绀；呼吸急促；呼吸费力；心动过缓或异常心动过速；心脏杂音；末梢血管搏动减弱或股动脉搏动减弱。
第三步
如患儿近期存在发热相关病史或心电图提示胸导 ST 段改变或 T 波改变，则完善心肌酶谱检查；如患儿疼痛与饮食相关，且家庭中存在 HP 感染患者，则进一步完善 HP 检查，必要时完善 24 hPH 监测；如患儿近期存在外伤史或不正确的用力史，则进一步完善胸片检查。
第四步
如患儿不存在第二步中描述的情况，或存在第二步中描述的情况，但第三步中完善检查均正常，考虑非器质性疾病可能性大，可建议观察、改变异常生活方式、缓解压力并进行随访。
第五步
如患儿相关检查异常，进一步诊断并给予相关治疗，如患儿存在胸痛、胸闷、长出气及乏力等多种症状，发病前 1～3 周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。相关检查发现心电图异常、心肌酶谱、心肌损伤标志物升高，心脏超声有心脏扩大等改变，应考虑心肌炎，需给予营养心肌治疗。
需注意：
1、需评估生命体征、早期识别急危重症患者，给予积极诊治；
2、大多数胸痛为非器质性胸痛，不需特殊治疗，通过改善生活习惯，避免剧烈运动，注意休息，减轻压力，在后期随访中大多数胸痛可缓解。
参考文献：
[1] 陈丽, 韩玲, 金梅, 丁文虹. 儿童及青少年胸痛的常见原因临床分析 [J]. 心肺血管病杂志,2019,38(06):620-623+628.
[2] 鲁珊, 刘丽娟, 隋静, 王雪梅. 表现为胸闷、憋气、胸痛的儿童精神障碍 2 例报告 [J]. 中国当代儿科杂志,2010,12(09):756-757.
[3] 魏红玲, 鲁珊, 常艳美. 持续胸痛 4 个月及进行性下肢无力 2 个月 [J]. 中国当代儿科杂志,2019,21(8):820-823. DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2019.08.015.
[4]UP TO DATE. 儿童和青少年非创伤性胸痛的原因.
文章来源：丁香园
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