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儿童胸痛鉴别诊断 5 步法

来源:中检健康 编辑:中检健康 时间:2020-01-02
猝死的新闻越来越多,大家对胸痛越来越重视,好多人都知道胸痛要警惕心脏方面的疾病。

由于儿童也会有胸痛的症状,很多父母就特别担心是心脏方面的问题,特别害怕。其实不然,引起儿童胸痛的病因多数没有这么危险。

对儿科医生来说,了解儿童胸痛的原因和处理方法,对缓解患儿父母的焦虑非常关键。

引起儿童及青少年非创伤性胸痛的原因

常见情况

占儿童胸痛的 94~99% 左右


肌肉骨骼疾病:肌肉拉伤、肋软骨炎、滑动肋综合症、心前区捕捉(Texidor 刺痛)、纤维肌痛、漏斗胸、鸡胸、惊恐障碍、焦虑、抑郁、过度换气综合征、疑病症。

呼吸系统疾病:肺炎和哮喘(可危及生命)、伴有肌肉劳损甚至肋骨骨折的慢性咳嗽、自发性纵隔积气。

胃肠道疾病:胃食管反流病、药物诱导性食管炎、食管异物、食管痉挛和失弛缓症、胃炎、消化道溃疡、肠易激综合征、胆囊炎、胰腺炎。

乳房:男性乳房发育、乳腺炎、纤维囊性病、乳房初发育或妊娠相关的压痛。

特发性(21%-45%):在经全面评估后未发现明显病因,从而诊断为特发性胸痛。

危及生命的情况

这些原因占儿童胸痛的 1~6% 左右


心脏问题:肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄、冠状动脉异常(如川崎病、冠状动脉异常)、心包炎、心肌炎、扩张型心肌病、快速性心律失常、主动脉瘤或夹层。

其他胸部疾病:气道异物、自发性气胸、肺栓塞、肺动脉高压、急性胸部综合征、肿瘤(乳房、胸壁、肺腔或纵隔)、食管破裂 (Boerhaave 综合征)、脊髓受压(肿瘤、椎体塌陷、硬膜外脓肿)。

其他情况

Tietze 综合征、胸膜痛、带状疱疹。

还有学者将儿童胸痛的病因分为器质性疾病及非器质性疾病。器质性疾病包括心血管系统、呼吸系统、消化系统、骨骼肌相关疾病(漏斗胸)等。非器质性疾病包括:骨骼肌相关疾病(流行性肌痛,包括胸膜痛及胸肌痛)、滑动肋综合征、心理方面原因。

儿童胸痛多有非器质性原因引起,但对主诉胸痛的患儿,还是需要首先除外器质性疾病。

儿童胸痛评估 5 步法

第一步

对患儿进行详细的询问病史及系统的体格检查。


①现病史:胸痛发作时间,胸痛发作频率;每次疼痛持续时间;胸痛部位(需用手指指出);胸痛是否放射至颈部、上肢、背部或上腹部? 胸痛是否与运动相关? 使疼痛加重因素,例如深呼吸;疼痛缓解方法;胸痛是否与饮食相关;胸痛伴随症状,如多汗、头晕、胸闷、憋气、恶心、心悸等;近期是否有发热相关病史;是否有不正确的用力史;是否有外伤史。

②家族史:心脏病史,例如瓣膜相关疾病,心肌病和心律失常等;不明原因猝死,尤其在运动中;消化道溃疡性疾病;马凡综合征。

③社会史:生活方式;家庭中是否有慢性疼痛患者;家庭中近期是否有胸痛或心脏病发作患者;家庭压力;学校学习相关压力。

第二步

如患儿存在以下情况,需行心电图及超声心动图检查。


①病史方面:心悸,运动相关的晕厥;睡眠中因胸痛惊醒;因胸痛不能站立;胸痛放射至肩部、上肢及颈部;呼吸困难或端坐呼吸;

②既往史:存在系统性疾病,如系统性红斑狼疮;血栓形成倾向;严重贫血;川崎病;

③家族史:猝死或存在< 50 岁的二尖瓣反流患者;严重家族性高脂血症;肺动脉高压;

④体格检查方面:发绀;呼吸急促;呼吸费力;心动过缓或异常心动过速;心脏杂音;末梢血管搏动减弱或股动脉搏动减弱。

第三步

如患儿近期存在发热相关病史或心电图提示胸导 ST 段改变或 T 波改变,则完善心肌酶谱检查;如患儿疼痛与饮食相关,且家庭中存在 HP 感染患者,则进一步完善 HP 检查,必要时完善 24 hPH 监测;如患儿近期存在外伤史或不正确的用力史,则进一步完善胸片检查。

第四步

如患儿不存在第二步中描述的情况,或存在第二步中描述的情况,但第三步中完善检查均正常,考虑非器质性疾病可能性大,可建议观察、改变异常生活方式、缓解压力并进行随访。

第五步

如患儿相关检查异常,进一步诊断并给予相关治疗,如患儿存在胸痛、胸闷、长出气及乏力等多种症状,发病前 1~3 周内有上呼吸道或胃肠道病毒感染史。相关检查发现心电图异常、心肌酶谱、心肌损伤标志物升高,心脏超声有心脏扩大等改变,应考虑心肌炎,需给予营养心肌治疗。

需注意:

1、需评估生命体征、早期识别急危重症患者,给予积极诊治;

2、大多数胸痛为非器质性胸痛,不需特殊治疗,通过改善生活习惯,避免剧烈运动,注意休息,减轻压力,在后期随访中大多数胸痛可缓解。

参考文献:
[1] 陈丽, 韩玲, 金梅, 丁文虹. 儿童及青少年胸痛的常见原因临床分析 [J]. 心肺血管病杂志,2019,38(06):620-623+628.
[2] 鲁珊, 刘丽娟, 隋静, 王雪梅. 表现为胸闷、憋气、胸痛的儿童精神障碍 2 例报告 [J]. 中国当代儿科杂志,2010,12(09):756-757.
[3] 魏红玲, 鲁珊, 常艳美. 持续胸痛 4 个月及进行性下肢无力 2 个月 [J]. 中国当代儿科杂志,2019,21(8):820-823. DOI:10.7499/j.issn.1008-8830.2019.08.015.
[4]UP TO DATE. 儿童和青少年非创伤性胸痛的原因.

文章来源:丁香园
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